ONCOLOGIA

NEOPLASIA MAMA

Grupos de alto riesgo.-
*Tres o mas familiares de primer grado afectos de cáncer de mama y/o ovario
*Dos casos entre familiaes de primer/segundo grado:
       -Dos casos de cáncer de ovario
       -Un caso de cáncer de mama y otro de ovario
       -Dos casos cáncer de mama en menores de 50 años
       -Un caso cáncer de mama bilateral y otro de cáncer mama (uno en menos de 50 años)
       -Un caso cáncer mama en varón y otro de mama/ ovario
       -Un cáncer de mama diagnosticado antes de los 30 años
       -Cáncer de mama y ovario en el mismo paciente.
       -Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40 años
ESTOS CASOS DEBEN REALIZAR ESTUDIO GENETICO

Grupos de riesgo moderado:
Familiares de primer grado de personas que han padecido:
         -Un caso de cáncer de mama entre los 31 y 50 años
         -Dos familaies de primer grado diagnosticados de cáncer de mama entre 51 y 59 años
         -Un caso de cáncer de mama bilateral en mayor de 40 años.
EN ESTOS CASOS SE RECOMIENDA MAMOGRAFIA ANUAL ENTRE 35-50 AÑOS, Y A PARTIR DE LOS 50 AÑOS AÑADIRSE AL PROGRAMA DE CRIBADO POBLACIONAL


Sospecha clínica.-

-Secreción pezón, especialmente si sangre
-Cambios en el pezón o areola.
-Nodulo especialmente si adherido.
-Adenopatia axilar.
-Edema piel, celulitis, eccema, eritema.

Diagnóstico precoz.-
BI-RADS  (Breast Imaging Reporting and Data System)
0- M;amografia insuficiente
1.-Mamografia negativa
2.-Mamografia benigna: calcificaciones  benignas, ganglios intramamarios, masas estables >2 años
3-Mamografia probablemente benigna: nodulos circunscritos, microcalcificaciones puntiformes agrupados. A seguir en cotro plazo.
4-Anormalidad sospechosa.  Microcalcificaciones agrupadas pleomorficas, lineales, multiples >10 mm; distorsiones parçenquima nodulo con espiculaciones, margnes mal definidos, microcalcificaciones... Se requiere biopsia.
5- Sugestivo de malignidad. Se requiere biopsia.
6.- Malignidad verificada por biopsia.


Estadiaje.-

Quimioterapia.- Efectos indeseables, complicaciones.

Seguimiento.-


NEOPLASIA PROSTATA

CANCER PROSTATA
DIAGNÓSTICO PRECOZ.-
Cuando pedir  PSA:  > 50 años, (si > 10 años de esperanza de vida)  o con antecedentes familiares de PCa y edad> 45 años, o afroamericanos . Además, los hombres con PSA> 1 ng / mL a los 40 años y> 2 g / mL a los 60 años. Repetir: Cada 2 años para aquellos que están inicialmente en riesgo, o pospuestos hasta 8 años en aquellos que no están en riesgo.
Calculadora de riesgo para decidir si solicitamos el PSA: http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators
PSA ELEVADO.-
Biopsia si:  PSA > 4 con fraccion PSA (libre/total) < 0,23 (mejor dos lecturas separadas) En caso de duda:
Tras una biopsia negativa... ¿Cuándo volver a repetirla?
y escoger la calculadora numero 6
Criterios para repetir biopsia:
• elevación y / o elevación persistente del PSA ;
• tacto rectal sospechoso, 5-30% de riesgo de cáncer ;
• proliferación acinar pequeña atípica (es decir, glándulas atípicas sospechosas de cáncer), riesgo del 40% ;
• extensa (múltiples sitios de biopsia, es decir,> 3) neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (HGPIN),~ 30% de riesgo ;
• Algunas glándulas atípicas inmediatamente adyacentes a la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (es decir, PINATYP), ~ 50% de riesgo.
*Otra estrategia sería: RMNi (1,5 Tesla) espectroscópica de próstata. Los nódulos se clasifican en PI RAD del 1 al 5. A partir de PI RAD 4 del 60-90% de malignidad. Fundamental la experiencia del radiólogo.
*Otra estrategia:  realizar el Progensa test en orina.

ERRORES A EVITAR: 1-Tanda de ciprofloxacino para “bajar PSA” 2.-Finasteride o similares “para bajar PSA” 3.- “Como la Eco transrectal es normal no merece la pena hacer nada mas”. 4.- El PIN de alto grado aislado en uno o dos sitios de biopsia ya no es una indicación para una biopsia repetida

BIOPSIA POSITIVA: DETERMINACION DEL GRADO DE MALIGNIDAD .-
BAJO RIESGO: T 1-2a (ver próximo apartado para clasificación de T)   Y  PSA < 10 Y GS < 7
INTERMEDIO: T2b ó   PSA 10-20 ó  GS= 7 (cualquiera de estas condiciones)
ALTO RIESGO: T2c ó  PSA>20 ó GS >7

BIOPSIA POSITIVA.-  CLASIFICACIÓN:
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T1 Tumor clínicamente inaparente no palpable o visible por Imagen
T1a Hallazgo histológico incidental de tumor en el 5% o Menos de tejido resecado
T1b Hallazgo histológico incidental de tumores en más  del  5% de tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia con aguja (p.Debido al antígeno prostático específico elevado [PSA] nivel)
T2 Tumor confinado dentro de la próstata1
T2a El tumor involucra la mitad de un lóbulo o menos
T2b El tumor involucra más de la mitad de un lóbulo, pero  no ambos lóbulos
T2c El tumor involucra ambos lóbulos
T3 El tumor se extiende a través de la cápsula prostática
T3a Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)  Incluyendo la participación microscópica del cuello de la vejiga
T3b Tumor invade vesícula (s) seminal (es)
T4 El tumor es fijo o invade otras estructuras adyacentes  vesículas seminales: esfínter externo, recto, elevador  músculos y / o pared pélvica
N - Nódulos linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
No hay metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis ganglionar regional4
M - Metástasis distante
MX La metástasis a distancia no puede ser evaluada
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis distante
M1a Nódulo (s) linfático (s) no regional (es)
M1b Hueso (s)

M1c Otro (s) sitio (s)

TRATAMIENTO

1-CANCER  DE BAJO RIESGO
ESPERAR: con vigilancia puede ofrecerse a pacientes  no elegibles para el tratamiento curativo local o  con una expectativa de vida corta.    GRADO RECOMENDACIÓN A
Durante la espera vigilante, las decisiones se basarán enla progresión y síntomas de la enfermedad.
VIGILANCIA ACTIVA: La vigilancia activa es un opción en pacientes con escaso riesgo de progresión del cáncer:
> 10 años de esperanza de vida,  cT1 / 2, PSA ≤ 10 ng / mL, biopsia  Gleason ≤ 6, ≤ 2 biopsias (cilindros) positivos,  ≤ 50% de càncer en la  biopsia (sobre el total de los 16 cilindros que normalmente se obtienen, 8 en cada hemilóbulo).              GRADO RECOMENDACIÓN A
PROSTATECTOMÍA RADICAL
Debe ofrecerse a pacientes con una esperanza de vida  > 10 años. GRADO RECOMENDACIÓN A
La cirugía con preservación  de nervios debe intentarse en pacientes con baja probabilidad de  enfermedad extracapsular  (T1c, GS <7 y PSA <10 ng / Ml, o consulte  Nomograma de Partin).
GRADO RECOMENDACIÓN  B
LND = (extended) lymph node dissection no está indicado en Ca Prostata de bajo riesgo.  GRADO RECOMENDACIÓN  A

RADIOTERAPIA
En el PCa de bajo riesgo, la dosis total debe ser de 74 a 78 Gy. GRADO RECOMENDACIÓN  A
En pacientes con PCa de bajo riesgo, sin una TURP (= transurethral resection of the prostate) anterior y con un buen IPSS y un volumen de próstata <50 ml, LDR  braquiterapia es un tratamiento opcional.   GRADO RECOMENDACIÓN  A
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Y HORMONALES.- Crioterapia, HIFU (altras frecuencias sobre próstata, destruyendo el tejido neoplásico)- En pacientes que no pueden realizar cirugía o radioterapia, puede ser una opción.
Supresión hormonal. Inadecuado.    GRADO RECOMENDACIÓN  A

2-CANCER DE PROSTATA CON RIESGO INTERMEDIO
ESPERAR CON VIGILANCIA : solo para pacientes con cirugía contraindicada y corta expectativa de vida. GRADO RECOMENDACIÓN A
VIGILANCIA ACTIVA: No es una opción. GRADO RECOMENDACIÓN  A
PROSTATECTOMÍA RADICAL
Para pacientes con una esperanza de vida > 10 años. GRADO RECOMENDACIÓN A
 Debe intentarse cirugía conpreservación de nervios enpacientes de bajo riesgo para enfermedad extracapsular: (T1c, GS <7 y PSA <10 ng /Ml, o consulte Partin tablas /
Nomogramas). La RMi multiparamétrica  puede ayudar a decidir el mejor método quirúrgico tanto en riesgo intermedio como en alto riesgo.
eLND (extirpación g linfáticos) debe realizarse si el riesgo de afectación supera el  5%.
Limited LND no debe ser realizado.  GRADO RECOMENDACIÓN A
En pacientes con pT3, N0M0 y un PSA indetectable después de Prostatectomia Radical, EBRT adyuvante (EBRT = external beam radiation therapy;)puede ofrecerse ya que mejora la supervivencia lbre de recidiva bioquímica. (La radioterapia adyuvante tiene su efecto mas beneficioso en pacientes con afectación de márgenes). GRADO RECOMENDACIÓN A
Los pacientes con pT3, N0M0 y un PSA indetectable tras Prostatectomia Radical deben ser informados de la posibilidad de una radioterapia de rescate como alternativa a un EBRT, en caso de recidiva bioquímica (aumento PSA). GRADO RECOMENDACIÓN A
Hormonoterapia  para pN0 no se recomienda. Tampoco como tratamiento previo a la prostatectomia. GRADO RECOMENDACIÓN A
RADIOTERAPIA
En el PCa de riesgo intermedio la dosis total debe ser 76-78 Gy, en combinación con un tratamiento hormonal (ADT = androgen deprivation therapy ) de 4-6 meses.  GRADO RECOMENDACIÓN A
TRATAMIENTO HORMONAL- No recomendado en pacientes asintomáticos. GRADO RECOMENDACIÓN A

3-CANCER PROSTATA DE ALTO RIESGO
ESPERA: solo para pacientes con corta esperanza de vida en los que no esté indicado otras estrategias.
Ca próstata de alto riesgo localmente avanzado: En M0, y  pacientes asintomáticos  en que no se pueda realizar otras estrategias de  tratamiento local, puede proponerse  ADT (antiandrogénicos) como monoterapia  en pacientes asintomáticos con un PSADT> 12 meses (PSADT = PSA doubling time)y un PSA < 50 ng / mL y un tumor no diferenciado. ADT = androgen deprivation therapy  GRADO RECOMENDACIÓN A
VIGILANCIA ACTIVA: No apropiado. GRADO RECOMENDACIÓN A
PROSTATECTOMIA RADICAL
No se recomienda tratamiento hormonal previo a prostatectomia  GRADO RECOMENDACIÓN A
eLND (vaciaje ganglionar) debe realizarse en PCa de alto riesgo. GRADO RECOMENDACIÓN A
Limited LND no debe  realizarse   GRADO RECOMENDACIÓN A
Alto riesgo localizado: En pacientes con Ca Prostata localizado de alto riesgo y una esperanza de vida de > 10 años,  debe ofrecerse prostatectomia radical. GRADO RECOMENDACIÓN B
La cirugía conservadora de nervios debe intentarse si  bajo riesgo de enfermedad extracapsular (Véase Tablas de Partin / nomogramas). GRADO RECOMENDACIÓN B
La RM multiparamétrica puede ayudar a decidir la modalidad quirúrgica. GRADO RECOMENDACIÓN B
Alto riesgo localmente avanzado: En pacientes seleccionados con cancer localmente avanzado (cT3bT4 N0 o cualquier T N1),  puede ofrecerse prostatectomia radical.
GRADO RECOMENDACIÓN B
En pacientes con pT3, N0M0  y un PSA indetectable después de prostatectomia, debe ofrecerse EBRT adyuvante (mayor supervivencia libre de recidiva bioquímica, mas eficaz y necesario si márgenes afectados)
GRADO RECOMENDACIÓN A
Los pacientes con pT3, N0M0 y  un PSA indetectable posterior a prostatectomia  deben ser informado sobre radioterapia de rescate como alternativa a  EBRT en caso de recidiva bioquímica. GRADO RECOMENDACIÓN A
Radioterapia:  En pacientes con alto riesgo y càncer localizada  la dosis total es 76-78 Gy en combinación con tratamiento antiandrogénico a largo plazo (2-3 años recomendado). GRADO RECOMENDACIÓN A
En pacientes con càncer avanzado cN0 , la radioterapia debe combinarse con tratamiento antiandrogénico a largo plazo (2-3 años se recomienda). GRADO RECOMENDACIÓN A
TRATAMIENTO ANTIANDROGENO EN MONOTERAPIA.- Se reserva tratamiento antiandrogénico para pacientes que no quieran o puedan recibir otras formas de tratamiento local, (tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos), si tienen  un PSADT <12 meses y un PSA> 50 ng / ml y  Tumor maligno diferenciado. GRADO RECOMENDACIÓN A

4-PACIENTES N1
cN1 :  pacientes con cN se ofrecerá  EBRT pélvica en combinación con antriandrógenos a  largo plazo. GRADO RECOMENDACIÓN B
PN1 después de  ELND (vaciaje ganglionar), ofrecer  terapia antiandrogénica. GRADO RECOMENDACIÓN A.  Añadir radioterapia tiene  GRADO RECOMENDACIÓN B
Esperar puede ser una opción si vaciaje ganglionar completo( eLND) y ≤ 2 nodos afectados y un PSA <0,1 Ng / mL en ausencia de extensión extranodal. GRADO RECOMENDACIÓN B

5-CANCER METASTASICO
CASTRACION: En los pacientes asintomáticos M1,la castración diferida es una opción  GRADO RECOMENDACIÓN B
VIGILANCIA ACTIVA: Inadecuado. GRADO RECOMENDACIÓN A
PROSTATECTOMIA RADICAL: Inadecuado. GRADO RECOMENDACIÓN A
RADIOTERAPIA prostatica: Inadecuado. GRADO RECOMENDACIÓN A
LOS PACIENTES EN EDAD > 70 AÑOS SE DEBERÁ PROCEDER A UNA VALORACIÓN GERIATRICA Y DECIDIR EN FUNCION DE SU FRAGILIDAD/VULNERABILIDAD (Ver Guia Europea, referencias bibliográficas).

ABREVIACIONES: ADT = androgen deprivation therapy; DRE = digital rectal examination; EBRT = external beam radiation therapy;HIFU = high-intensity focused ultrasound; LHRH = luteinisinghormone- releasing hormone; LND = (extended) lymph node dissection; mCRPC = metastatic castrate-resistant prostate cancer; MRI = magnetic resonance imaging; NHT = neoadjuvant hormonal therapy; NSAA = non-steroidal anti-androgen; PSADT = PSA doubling time; RP = radical prostatectomy; TURP = transurethral resection of the prostate

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
*Guia Europea Cancer de Prostata 2015- EAU Guidelines (ISBN 978-90-79754-80-9), available to the European Association of Urology at their website,
*James E Thompson, Phillip D Stricker Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and transrectal
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*Hashim U Ahmed*, Ahmed El-Shater Bosaily*, Louise C Brown*, Rhian Gabe, Richard Kaplan, Mahesh K Parmar, Yolanda Collaco-Moraes,
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Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study  Lancet 2017; 389: 815–22 Published Online January 19, 2017
*Freddie C. Hamdy,MD, FMedSci; Jenny L. Donovan, PhD, FMedSci   Patient-Reported Outcomes Following Treatment for Localized Prostate Cancer Helping Decision Making for Patients and Their Physicians JAMA March 21, 2017 Volume 317, Number 11
*Ronald C. Chen, MD, MPH; Ramsankar Basak, PhD; Anne-Marie Meyer, PhD; Tzy-Mey Kuo, PhD; William R. Carpenter, PhD; Robert P. Agans, PhD; James R. Broughman, BS; Bryce B. Reeve, PhD; Matthew E. Nielsen, MD, MS; Deborah S. Usinger, BA; Kiayni C. Spearman, BS; SarahWalden, BA; Dianne Kaleel, BA; Mary Anderson, MPH; Til Stürmer, MD, PhD; Paul A. Godley, MD, PhD
Association Between Choice of Radical Prostatectomy,External Beam Radiotherapy, Brachytherapy, or Active Surveillance and Patient-Reported Quality of Life Among Men With Localized Prostate Cancer

JAMA. 2017;317(11):1141-1150. doi:10.1001/jama.2017.1652